Estrategias de tratamiento del paciente con hipertensión arterial esencial: Perfil neurohormonal y geometría ventricular izquierda

La geometría ventricular izquierda, determinada por ecocardiografía bidimensional, proporciona de manera indirecta información sobre el perfil hemodinámico y neurohormonal del paciente hipertenso. En dos estudios pilotos, llevados a cabo en el Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes hemos utilizado al patrón geométrico como guía para orientar el tratamiento farmacológico del paciente hipertenso. La correspondencia de la estrategia farmacológica con el mecanismo neurohormonal, responsable de la hipertensión arterial, permite un control de la presión arterial con menor número de medicamentos y reduce la incidencia de efectos colaterales y complicaciones. Más aún, el proceso de remodelación cardiaca puede ser influenciado favorable o desfavorablemente, si la estrategia terapéutica empleada se corresponde o no con el mecanismo neurohormonal subyacente. El proceso de remodelación cardiaca, en la transición hacia los dos fenotipos de insuficiencia cardiaca congestiva, se caracteriza por modificaciones opuestas de la geometría y función ventricular. Los pacientes que evolucionan hacia la insuficiencia cardiaca sistólica experimentan una progresiva dilatación de las cavidades cardiacas izquierdas y disminución de la función sistólica. Por el contrario, en los pacientes que evolucionan hacia la insuficiencia cardiaca diastólica, el tamaño de las cavidades cardiacas se reduce y la relajación ventricular se altera.

The neurohormonal and hemodynamic profiles, of uncomplicated hypertensive patients, can be inferred from the left ventricular geometric pattern. We have used the left ventricular geometric pattern to guide the pharmacological treatment of hypertensive patients. Blood pressure control can be achieved with less medications and complications and adverse effects are reduced with a therapeutic strategy aimed at the underlying neurohormonal and hemodynamic profiles. On the contrary, cardiac remodelling is unfavorably influenced by a therapeutic strategy unmatched to the underlying responsable mechanisms. During transition to the two phenotypes of congestive heart failure, cardiac remodelling evolves in opposite directions. Thus, patients with systolic heart failure undergo progressive ventricular dilatation with thinning of its walls, where as, diastolic heart failure patients are characterized by shrinking of their left ventricular cavities with increasing relative wall thickness.

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca congestiva

El síndrome de insuficiencia cardíaca crónica se caracteriza por una limitación progresiva de la actividad física, retención de sal y agua, activación neurohormonal y alteraciones estructurales y funcionales cardiacas. Estas últimas pueden afectar la función sistólica, diastólica o ambas. En relación con la insuficiencia cardiaca predominantemente sistólica, los mecanismos responsables de la remodelación cardiaca y de la activación neurohormonal no están relacionados con la etiología de la enfermedad cardiaca subyacente. Aún cuando, el tratamiento farmacológico mejora la sobreviva y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, la mortalidad sigue siendo alta.

Congestive heart failure is a progressive syndrome characterized by abnormalities of cardiac structure and function, limitation of exercise capacity, neurohormonal activation and salt and water retention. Cardiac systolic or diastolic function may be predominantly impaired. Concerning systolic heart failure, the mechanisms responsible for cardiac remodeling and neurohormonal activation are not related to a specific etiology. Although, pharmacological treatment improves quality of life and survival, mortality is still high.

Electrocardiografía de alta frecuencia y su utilidad en la cardiopatía esquémica y parámetros de remodelado ventricular / Electrocardiography of high frequency and their utility in the cardiopatia esquemica and parameters of having ventricular remoleling

Estudios recientes indican que el electrocardiograma de potenciales QRS de alta frecuencia (QRSAF) aumenta la precisión diagnóstica del electrocardiograma convencional. El remodelado adverso del ventrículo izquierdo es un factor patogénico independiente para el desarrollo de insuficiencia cardíaca y mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. El propósito de este trabajo fue analizar la utilidad del ECG QRSAF para detectar parámetros de remodelado adverso del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria. Se incluyeron 41 sujetos sanos y 40 pacientes con enfermedad coronaria, sin insuficiencia cardíaca, sometidos a electrocardiograma QRSAF, cateterismo cardíaco y ecocardiografía. La alteración morfológica de los QRSAF se cuantificó a través del score de zona de amplitud reducida (S-ZAR) utilizando un sistema de análisis computarizado. Se definió electrocardiograma QRSAF anormal como un S-ZAR >-31. Se definió RAVI como un volumen tesistólico del VI (VTSVI) >-24 mL/m². Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo I (electrocardiograma QRSAF normal) n= 17 y Grupo II (electrocardiograma QRSAF anormal) n= 23. La severidad de la enfermedad coronaria, el volumen telesistólico del VI (VTSVI), el volumen telediastólico del VI (VTDVI), el estrés de pared del VI (ETSVI) y el índice de cinesia segmentaria del VI (ICS) fueron significativamente mayores en el grupo II (P< 0,05). Las variables relacionadas de forma univariante con el S-ZAR fueron: Score Gensini (b= 29,44 P< 0,05), VTDVI (b= 0,55; P< =,001), VTSVI (b= 0,75; P0,001), ICS (b= 30,2; P< 0,05), la masa de VI (b= 0,37 P< 0,001) y FEVI (b= -0,85; P= 0,026). El VTSVI fue el único predictor independiente del S-ZAR en el análisis multivariante. Un electrocardiograma QRS-AF anormal se relacionó con alta probabilidad de remodelado adverso del ventrículo izquierdo (OR= 7,0; IC 95 por ciento: 1,80 -31,0; P<0,004).

Morfología del segmento ST elevado como predictor de eventos adversos intrahospitalarios en el infarto agudo del miocardio de pared anterior / Morphology of the segment high ST as predictor of events adverse intrahospitalarios in the sharp heart attack of the miocardio of previous wall

A fin de evaluar la relación entre morfología del segmento ST elevado y el riesgo de eventos adversos intrahospitalarios, se seleccionaron 94 pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio de pared anterior, admitidos dentro de las primeras 12 horas de iniciados los síntomas. Los pacientes fueron agrupados de acuerdo al patrón morfológico del ST elevado en la derivación V3 del electrocardiograma de admisión: patrón cóncavo (grupo A)= 28 pacientes, patrón recto (grupo B)= 35 pacientes y patrón convexo (grupo C)= 31 pacientes. Se evaluó la incidencia de eventos adversos intrahospitalarios a través del análisis de los datos clínicos y paraclínicos obtenidos en cada paciente durante la estancia hospitalaria. En el período de seguimiento, 37 (39,4 por ciento) de los pacientes experimentaron un evento terminal adverso: 12 (13,0 por ciento) murieron por causa cardíaca, 9 (10,0 por ciento) presentaron angina inestable posinfarto, 8 (9,0 por ciento) reinfarto no fatal, 7 (7,4 por ciento) arritmia ventricular y 3 (3,2 por ciento) shock cardiogénico no fatal. El análisis de sobrevivencia por el método de Kaplan-Meier mostró que los pacientes con morfología convexa del ST elevado presentaron mayor probabilidad de experimentar un evento terminal adverso en comparación con las otras morfologías (68,0 por ciento versus 29,0 por ciento; riesgo relativo = 5,3; IC del 95 por ciento = 2,1- 13,3; P < 0,001). En análisis multivariante por regresión logística de Cox, la morfología del ST elevado se comportó como fuerte preditor independiente de eventos adversos. La morfología del ST elevado puede ser útil en la estratificación precoz del riesgo en pacientes con IAM de pared anterior

Incompetencia cronotrópica como marcador funcional de remodelación ventricular en pacientes con enfermedad coronaria / Chronotropic incompetence like functional marker of ventricular remodeling in patient with coronary disease

Los mecanimos fisiopatológicos responsables de la incompetencia cronotrópica y de su asociación con pronóstico adverso en pacientes con enfermedad arterial coronaria no están bien definidos. Para evaluar la relación entre incompetencia cronotrópica y parámetros de remodelación del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con enfermedad arterial coronaria ser incluyeron 37 pacientes, sin historia de insuficiencia cardíaca congestiva, a quienes se les realizó prueba de esfuerzo limitada por síntomas y angiografia coronaria. Incompetencia cronotrópica fue definida como un índice cronotrópico < 0,8. Para evaluar la severidad de la enfermedad arterial coronaria se utilizó el índice pronóstico de Duke. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo A (sin IC)= 21 pacientes y Grupo B (con IC) = 16 pacientes. El grupo B presentó valores significativamente mayores de masa, volúmenes y estrés de pared del VI (P<0,05). La fracción de eyección del VI fue significativamente menor en el grupo B (P<0,05). En el análisis univariante los predictores de la respuesta cronotrópica al ejercicio, fueron: la edad (P= 0.010), antecedente de infarto del miocardio (IM) (P<0,001); el índice angiográfico de Duke (p<0,001); el volumen diastólico final del VI (P= 0.010); el volumen diastólico final de VI (P= 0,010); el volumen sistólico final del VI (P=0,013); el estrés de pared sistólico del VI (P<0,0001); el estrés d pared diastólico de VI (P<0,0001) y la fracción de eyección del VI (P= 0,001). En el modelo de regresión multivariante solamente el estrés de pared del VI (P= 0,001) y el antecedente de IM (P= 0,001) fueron predictores independientes de la respuesta cronotrópica. En pacientes con enfermedad arterial coronaria, las consecuencias estructurales y funcionales de la remodelación ventricular pueden explicar el mecanismo fidiopatológico de incompetencia cronotrópica y de su relación con pronóstico adverso. La incompetencia cronotrópica puede ser un marcador funcional de remodel...

Efectos del hábito de fumar sobre la concentración de Norepinefrina, la presión arterial y el pulso en hombres jóvenes

Objetivo: Dado que en nuestro medio el hábito de fumar cigarrillo es muy frecuente entre los jóvenes, se determinó el efecto que tiene el mismo sobre la concentración plasmática de norepinefrina (NE), la frecuencia cardiaca y la presión arterial en hombres jóvenes, no obesos. Métodos: Se estudiaron: 40 hombres, entre 20 y 30 años, no obesos (IMC menor de 30Kg/m²), con ausencia de endocrinopatías y de patologías cardiovasculares y/o renales. Se catalogó como fumador a la persona que para el momento del estudio estaba fumando más de diez cigarrillos al día. Resultados: El consumo promedio de cigarrillos fue de 33,3 ± 3,1 día; la duración promedio fue de 10,6±0,9 años. En condiciones de reposo, en el 35% de los hombres fumadores la frecuencia cardiaca fue igual o mayor de 85 (latidos/min) a diferencia de los hombres no fumadores en los cuales solo el 5% presentó esta cifra. En el 45% de los hombres fumadores la presión arterial sistólica (PAS) fue igual o mayor de 135 mmHg a diferencia de los hombres no fumadores en los cuales ninguno presentó estas cifras. En los hombres no fumadores, la concentración promedio de NE plasmática fue de 265±23pg/mL, cifra significativamente menor (p<0,001) que la obtenida en los fumadores (381±24pg/mL). En los hombres fumadores la NE se correlacionó positivamente con la PAS (r=0,529;p<0,05) y con la frecuencia cardiaca (r=0,55;p<0,05), mientras que en los no fumadores la NE se correlacionó solo con la frecuencia cardiaca (r=0,54;p<0,05). Conclusiones: Nuestros resultados indican que en hombres jóvenes sanos, no obesos, el hábito de fumar cigarrillos ejerce una fuerte influencia excitatoria sobre la actividad simpática, la cual se acompaña de un aumento en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial sistólica.

Objective: Smoking is a risk factor for coronary artery disease and frequent habit of middle-age Venezuelans. Therefore, we have studied the effects of smoking on plasma norepinephrine levels, heart rate and arterial pressure in non-obese young individuals. Methods: Forty non-obese (body mass index £30 Kg/m2), age range 20 -30 years, current smokers men, with no clinical evidences of cardiovascular or endocrine diseases, were included in the study. Ten or more cigarettes per day were established criteria. Results: Smoking habit was 33.3±3.1 cigarettes per day, for more than 10.6± 0.9 years (means±ES). Resting heart rate was >85 beats/min in 35% of the studied individuals. Only 5% of nonsmokers individuals had a resting heart above 85% beats/min. Systolic arterial pressure was >135 mmHG in 45% of smokers. All nonsmokers had values below this limit. Norepinefrine serum levels were significantly higher in smokers (381±24 pg/mL) vs nonsmokers (265±23 pg/mL; p<0,001). Plasma norepinephrine correlated directly with systolic arterial pressure (r=0.529; p<0.05) and with resting hearth rate (r=0.55;p<0.05), in smokers subjects. In non-smoking individuals, plasma norepinephrine correlated only with resting hearth (r=0.54;p<0.05). Conclusions: Our results indicate that, in non-obese, healthy individuals, smoking has an excitatory influence on the sympathetic nervous system activity. This adverse influence is clinically expressed by an increase in resting hearth rate and higher values of systolic arterial pressure.

La hipótesis neurogénica modificada puede explicar la historia natural de la enfermedad cardíaca chagásica crónica / The modificated neurogenie hypothesia can explain the natural history of the chronic chagas cardiac disease

Los mecanismos responsables de la progresión del daño miocárdico en la enfermedad de Chagas crónica son aún desconocidos. Las hipótesis de mayor relevancia clínica son la persistencia del parásito en el miocardio de los pacientes crónicos y las respuestas autoinmunes a la presencia de este último. Ninguna de estas hipótesis explica satisfactoriamente los eventos clínicos que se presentaron durante la historia natural de la enfermedad. La hipótesis neurogénica clásica establece que, la activación temprana del sistema nervioso simpático, es responsable de la progresión del daño miocárdico. Sin embargo, la activación simpática y de otros sistemas neurohormonales se detecta en pacientes con dilatación cardíaca y disfunción ventricular. En consecuencia, la activación neurohormonal es un fenómeno tardío y simultáneo al proceso de remodelación ventricular. Más aún, la administración de medicamentos que contrarrestan la activación neurohormonal tiene efectos favorables sobre el proceso de remodelación ventricular y sobre la supervivencia de los pacientes chagásicos crónicos. Por consiguiente, la hipótesis neurogénica clásica debería ser modificada a la luz de estos hechos. La modificación propuesta permite explicar satisfactoriamente los eventos clínicos que tienen lugar en la historia natural de la enfermedad chagásica crónica

Miocardiopatía chagásica y sistema nervioso autónomo. Estudios Clínicos / Clinical studies of the autonomic nervous system in chagasic myocardiopathy

El sistema nervioso autónomo de los pacientes con enfermedad de Chagas avanzada es anormal. La gran mayoría de los investigadores considera que estas anormalidades son primarias, específicas e irreversibles. Sin embarrgo ¿cuando y por que aparecen estas anormalidades, en la historia natural de la enfermedad?, sigue siendo objeto de intensa controversia. Estudios morfológicos y funcionales recientes indican claramente que las anormalidades simpáticas y parasimpáticas, están precedidas por el daño miocárdico y la disfunción ventricular izquierda. En consecuencia, las alteraciones parasimpáticas cardiacas y la activación neurohormonal de los pacientes con enfermedad de Chagas son muy probablemente secundarias y reversibles. Es imperativo realizar investigaciones adicionales neurohormonal contribuye a la progresión del daño miocárdico y de la disfunción ventricular

Patrones apexcardiograficos y modificaciones en la motilidad segmentaria de la punta, mediante el ejercicio isometrico en la cardiopatia crônica chagásica incipiente / Patterns of apexcardiography and changes of maximal apical impulse during isometric exercise in early Chagas' heart disease

Con la finalidad de determinar las caracteristicas del apexcardiograma, en los estadios iniciales de la enfermedad cardíaca chagásica, estudiamos 44 pacientes con reacción de Machado-Guerreiro positiva. Todos los pacientes habián sido previamente evaluados por métodos clínicos, electrocardiográficos y cineangiográficos. El apexcardiograma se registró, en el decúbito lateral izquierdo, con un receptor de Bouke Brecht colocado sobre el punto de máximo impulso del choque de la punta. El apexcardiograma se estudió en reposo y durante ejercicio isométrico. Los pacientes se dividieron en tres grupos. El grupo Ia estuvo integrado por 18 pacientes chagásicos con electrocardiograma y cineventriculogramas izquierdos normales. En todos ellos el apexcardiograma fue normal en reposo y durante ejercicio isométrico. El grupo Ib incluyó 10 paciente chagásicos con electrocardiograma normal y aneurisma apical ventricular izquierdo demostrado por cineventriculografía. El apexcardiograma de reposo era de amplitud disminuida y depresión mesotelediastólica que se redujo significativamente con el ejercicio isométrico (P<0.0001). El grupo II comprendió 16 pacientes con electrocardiograma anormal e hipocinesia difusa ventricular isquierda. El apexcardiograma era de tipo sostenido y aumento en amplitud con el ejercicio isométrico. Estos resultados indican que el apexcardiograma puede detectar alteraciones de la motilidad segmentaria ventricular izquierda, en los estadios iniciales de la enfermedad cardiaca chagásica

The valsava maneuver in chagasic patients with left ventricular segmental wall motion abnormalities and normal ejection fraction

A resposta da pressäo arterial durante a manobra de Valsalva é anormal em pacientes sintomáticos com insuficiência cardíaca e fraçäo de ejeçäo diminuída. Pacientes chagásicos assintomáticos podem apresentar movimentos segmentares anormais da parede ventricular, com fraçäo de ejeçäo normal. Para avaliar a resposta pressórica durante a manobra de Valsalva em relaçäo ao movimento segmentar, foram comparados pacientes chagásicos e indivíduos normais. Trinta e cinco por cento dos pacientes chagásicos com SAC apresentaram resultados anormais, que foram estatisticamente significantes (p < 0,05). A manobra de Valsava pode ser útil na detecçäo de disfunçäo ventricular esquerda incipiente

Valor pronóstico de la prueba de 2 y 3 METS en pacientes con infarto del miocardio no complicado / Prognostic value of the 2 and 3 METS test in patients with non-complicated myocardial infarction

En el presente artículo discutimos el valor pronóstico de las pruebas de 2 y 3 METS, realizadas aproximadamente a los ocho y quince días respectivamente, del diagnóstico de infarto de miocardio no complicado en pacientes sometidos a rehabilitación cardiaca, con el propósito de reconocer un subgrupo de pacientes de alto riesgo dentro de un grupo de "bajo riesgo", para ofrecer así una terapéutica adecuada. Se estudiaron retrospectivamente 122 pacientes; 92 toleraron la prueba de 2 METS y sólo 5 tuvieron accidentes coronarios, 22 pacientes presentaron una o mas anormalidades durante la prueba, y de ellos 19 presentaron accidentes coronarios (p<0,01). De los 100 pacientes con prueba de 3 METS, 83 toleraron la prueba y sólo 5 presentaron accidentes coronarios, 17 no la toleraron y de ellos 13 tuvieron accidentes coronarios (P<0,01). La elevación de la frecuencia cardiaca por encima de los niveles prefijados fue una de las anormalidades más comúnmente observada y con valor predictivo. Se postula que los pacientes con respuesta anormal durante las pruebas de 2 y 3 METS, tienen una incidencia significativamente mayor de accidentes coronarios, por lo que deben ser sometidos a exploración y vigilancia estricta